非煤矿矿山建设项目 安全设施设计审查申请表

建设项目名称： *   建设单位名称： *   建设单位联系人：   联系方式：   建设项目设计单位：   设计单位资质证书编号：   安全预评价单位：   评价单位资质证书编号：   预评价报告备案机关：   预评价报告备案号：   建设项目生产能力：   项目总投资预算：   其中：安全设施投资预算：   项目简介：   项目重大危险源，主要危险，危害原因：   预评价意见落实情况：   建设单位：